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      2019年無錫醫保最新政策[全文]

      日期:2020-08-24 20:44:03  來源:綜保網

      2019醫保政策延續,2018年6月1日起無錫執行最新的社會醫療保險最新政策內容,根據新規,無錫按照最新的醫療保險報銷范圍、醫療保險報銷比例進行執行落地。詳見公告。

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      關于2018年調整社會醫療保險有關政策的通知

      市各委、辦、局,各直屬單位,市各定點醫療機構:

      為進一步降低參保人員個人醫療負擔,簡化就醫流程,更好地銜接全國跨省、省內異地就醫工作,經研究,現就2018年調整社會醫療保險有關政策通知如下:

      一、調整部分診療項目的支付類別和支付比例。將《無錫市基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準(2009年版)》中部分與省廳現行診療項目庫有差異的項目類別進行相應調整,并參照本市同類別項目確定乙類項目的支付比例。具體詳見附件1-4。

      二、優化完善職工醫保參保人員門診放、化療就醫管理辦法。患有惡性腫瘤參保人員需在門診放療(含核素治療、伽馬刀治療等,下同)、化療(含抗激素治療,下同)的,經指定市級醫療機構鑒定后,可直接在鑒定醫院登記,并在市區約定一家進行放療或化療的醫院后(鑒定醫院或其他醫院),在門診放、化療期間發生的醫療費用(含原每月1000元以內的輔助用藥和診療目錄內相關的檢查費用,化療用藥范圍詳見附件5),按門診特殊病種治療規定的基金支付部分,直接由社保經辦機構按規定與醫療機構結算,個人不再墊付后報銷。原一個療程限額8000元的規定不再執行。由社保經辦機構與醫療機構結算的部分,原則上按本院前三年放、化療總額的平均值另行增加醫院年度費用總額,具體總額指標另行公布。

      三、擴大職工醫保門診特殊病種支付范圍。將患有精神病的參保人員在約定醫療機構(暫定為無錫市精神衛生中心、錫山人民醫院分院、錢橋社區衛生服務中心)門診上使用的專科藥物的治療費用,按照職工基本醫療保險門診特殊病種的規定支付,按規定由基金支付的,由社保經辦機構直接與定點醫療機構結算,無需個人現金墊付。精神病的診斷要點和專科藥物范圍暫均參照城鄉居民基本醫療保險的有關規定執行。精神病門特費用結算,原則上執行錫人社發〔2016〕47號文的有關規定和標準,實行按病種付費。

      四、本通知第一條規定從2018年6月1日起執行,第二、三條規定從2018年9月1日起執行。以前規定與本通知不一致的,以本通知為準。

      附件:1.原2009年版診療項目由甲類項目調整為乙類項目

      2.原2009年版診療項目由甲類項目調整為丙類項目

      3.原2009年版診療項目由乙類項目調整為甲、丙類

      項目

      4.原2009年版診療項目由丙類項目調整為甲、乙類

      項目

      5.門診化療用藥范圍

      無錫市人力資源和社會保障局

      2018年6月1日

      無錫醫療保險相關問題咨詢

      1.2018年調整部分社會醫療保險政策的背景和過程

      為積極響應人大、政協相關呼吁,落實社保經辦服務“受辦分離”,進一步降低參保人員個人醫療負擔,簡化就醫流程,提高人民群眾獲得感,也為了能更好地銜接全國跨省、省內異地就醫結算工作,人社部門在前期全面梳理我市現行診療項目目錄庫與省中心下發目錄庫的差異,以及梳理全省職工醫保門診相應政策等的基礎上,結合實際,先后征求了部分定點醫療機構、參保人員代表和市財政、衛生計生、物價等相關職能部門的意見建議,并經反復修改完善,起草制定了《關于2018年調整社會醫療保險有關政策的通知》。

      2.2018年政策主要調整了哪些內容?

      (1)調整了部分診療項目的支付類別和支付比例。

      首先科普一下:社會醫療保險的診療項目類別分為甲類、乙類和丙類三類,甲類項目由醫保基金全額支付費用,個人自付比例為0;乙類項目醫保基金支付部分費用,個人自付比例我市現行為10%~30%不等;丙類項目醫保基金不予支付,個人自付比例為100%。

      本次調整的診療項目共計809條,其中:原為甲類項目現調整為乙類項目共709條,自付比例仍保留為0(遵從待遇就高不就低的原則);原為甲類現調整為丙類共21條,自付比例為100%;原為乙類現調整為丙類共8條,自付比例由10%調整為100%;原為乙類現調整為甲類共12條,自付比例由10%調整為0;原為丙類現調整為甲類共3條,自付比例由100%調整為0;原為丙類現調整為乙類共56條,自付比例參照原同類項目10%~30%調整(具體詳見文件原稿附件)。

      (2)優化完善職工醫保參保人員門診放、化療就醫管理辦法。

      調整前,我市職工醫保門診特殊病種治療(以下簡稱“門特治療”)中除了抗排異治療外,尚有惡性腫瘤放療、化療的病人還需要到社保中心登記和現金報銷,且政策規定門特治療一個療程限額暫定為8000元。雖然2013年政策上已明確可在約定醫院直接劃卡報銷,但由于信息系統等問題,遲遲未落實,至今還需要病人往返登記、報銷。

      調整后,將發生四個變化,變化一:參保病人更方便,可減少往返,即職工醫保參保人員門診放、化療人員經指定市級醫療機構鑒定后,可直接在鑒定醫院登記,并在市區約定一家進行放療或化療的醫院后(鑒定醫院或其他醫院),在門診放、化療期間發生的醫療費用,直接由社保經辦機構按規定與醫療機構結算,個人不再墊付后報銷。變化二:門特治療原規定的一個療程限額8000元,不再執行。變化三:門診化療用藥的目錄范圍也依據最新版的江蘇省醫保用藥目錄進行了相應調整,更加完善。變化四:由社保中心與定點醫院結算的部分,將按本院前三年放、化療總額的平均值另行增加該醫院年度費用總額,具體總額指標將稍后及時公布。

      (3)擴大職工醫保門診特殊病種支付范圍。調整前,居民醫保中已將“精神病”納入了門診特殊病種范圍,而職工醫保未納入,造成了精神病患者之間因制度不同產生的待遇矛盾。調整后,也將精神病納入職工醫保的門診特殊病種范圍,同時,相應的定點醫療機構、診斷要點和專科藥物范圍暫時均參照居民醫保的有關規定執行。由社保中心與定點醫院結算的門特費用,執行錫人社發〔2016〕47號文的標準,實行按病種付費。

      3.2018年政策調整的執行時間。考慮社保經辦需求的提出和信息系統的修改完善需要一定的時間,政策調整的第一條規定將從2018年6月1日起執行,第二、三條規定都從2018年9月1日起執行。



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